Incannulamento ecoguidato arteria radiale. Ruolo del Medico, dell'Infermiere e dell'OSS.

Capita sempre spesso di ricorrere all’incannulamento egoguidato dell’arteria radia mediante l’utilizzo di un ecografo. Lo strumento è assai utile per guidare la puntura arteriosa e raggiungere il punto di repere in maniera più rapida e sicura. Scopriamo assieme la procedura e il ruolo di Medici, Infermieri e OSS.

L’incannulamento ecoguidato dell’arteria radiale utilizza l’ecografia in tempo reale (dinamica) per guidare la puntura arteriosa; per introdurre un catetere nell’arteria radiale si usa un dispositivo integrato con catetere con filo guida o un angiocatetere (catetere con ago).

L’arteria radiale è la sede più frequente di cateterismo arterioso.

Quando sono disponibili attrezzature ecografiche e personale addestrato, la guida ecografica può essere utile per l’incannulamento delle arterie non palpabili (p. es., a causa di obesità o in caso di una piccola arteria) e aumenta il tasso di successo dell’incannulamento dell’arteria radiale.

La procedura effettiva per l’incannulamento dell’arteria radiale è la stessa di quando l’ecografia non è utilizzata ed è descritta in dettaglio in Come eseguire l’incannulamento di un’arteria radiale.

Vediamo la procedura proposta dal Manuale MSD.

Perché è indicato l’incannulamento?

Difficoltà a localizzare l’arteria radiale tramite palpazione

Quali sono le controindicazioni?

Controindicazioni assolute: non ve ne sono.

Controindicazioni relative: Operatore ecografico non addestrato o inesperto.

Complicanze: non sono strettamente correlate all’uso dell’ecografo.

Attrezzatura occorrente.

Oltre all’equipaggiamento standard necessario per incannulare l’arteria radiale, gli operatori avranno bisogno di quanto segue:

Ecografo ad alta frequenza (p. es., da 5 a 10 megahertz o più alta) e sonda (trasduttore) ad assetto lineare;
Lubrificante sterile a base acquosa, confezione monouso (preferibile al flacone multiuso di gel per ultrasuoni);
Copertura sterile per inserire all’interno del fodero la sonda e il cavo della sonda, ed elastici di gomma sterili (in alternativa, la sonda può essere collocata all’interno di un guanto sterile e il cavo avvolto in un telo sterile).

Considerazioni aggiuntive.

Il cateterismo arterioso viene eseguito con precauzioni universali (barriera) e in condizioni sterili.

La scansione ecografica lungo l’asse corto (trasversale, a sezione trasversale) è facile da ottenere ed è la visuale migliore per identificare vene e arterie e il loro orientamento reciproco. Tuttavia, la vista trasversale mostra anche l’ago in sezione trasversale (punto iperecogeno [bianco]), e la punta dell’ago può essere distinta solo dalla comparsa e dalla scomparsa del punto bianco mentre il piano di imaging la attraversa.

La scansione ecografica lungo l’asse lungo (longitudinale, sul piano) è tecnicamente più difficile da ottenere (è necessario tenere la sonda, la vena e l’ago sullo stesso piano), ma l’intero ago (compresa la punta) viene continuamente visualizzato, il che assicura un posizionamento intraluminale accurato.

La ristrettezza dell’arteria radiale aumenta la difficoltà di ottenere la visuale longitudinale.

Aspetti di anatomia rilevanti.

L’arteria radiale si trova vicino alla pelle sopra il polso distale ventrolaterale, appena medialmente al processo stiloideo del radio e lateralmente al tendine del flessore radiale del carpo. L’arteria scorre più in profondità nel polso più prossimale e nell’avambraccio.

Il corretto posizionamento del Paziente.

Posizionare il paziente comodamente sdraiato o supino.
Appoggiare l’avambraccio del paziente supinato e con il polso steso sul letto o sul comodino; può essere utile un supporto sotto al polso.
Stare in piedi o seduti sul lato del letto in modo che la mano non dominante sia prossimale sul braccio con l’arteria da incannulare; questo permette al movimento naturale della mano dominante di inserire il catetere in una direzione prossimale.
Posizionare la console a ultrasuoni in prossimità della spalla omolaterale, in modo da poter vedere sia essa che il sito di incannulamento senza dover girare la testa.

La procedura.

La procedura per la preparazione del sito e l’inserimento e il fissaggio del catetere arterioso radiale è la stessa di quando la guida ecografica non è utilizzata:

Preparare il dispositivo ecografico e identificare l’arteria radiale.
Controllare che l’ecografo sia configurato e che funzioni correttamente: impostare la macchina nella modalità 2-D o nella modalità B.
Assicurarsi che l’immagine sullo schermo sia correlata all’orientamento spaziale della sonda mentre la si tiene e la si muove. Il segno laterale sulla punta della sonda corrisponde a un punto/simbolo del segnale sullo schermo ecografico.
Regolare le impostazioni dello schermo e la posizione della sonda, se necessario, per ottenere un orientamento da sinistra a destra accurato.
Eseguire un’ispezione ecografica preliminare (non sterile) dell’area per stabilire se la zona è adatta per l’incannulamento.
Utilizzare una vista trasversale (sezione trasversale, asse corto), e impostare la profondità fino a quando l’osso del radio è appena visualizzato nel campo lontano dello schermo (i marcatori di profondità sono visualizzati sul lato dello schermo).
Regolare il livello di guadagno sulla console in modo tale che i vasi sanguigni siano ipoecogeni (appaiano neri sullo schermo ecografico) e che i tessuti circostanti siano grigi. Le arterie sono generalmente più piccole, a parete spessa, e rotonde (invece che a parete sottile e ovoidali) e sono meno facili da comprimere (premendo la sonda contro la pelle) rispetto alle vene. Dopo aver identificato l’arteria radiale, regolare la profondità in modo che sia posizionata nel terzo centrale dello schermo.
Utilizzare l’ecocolordoppler per identificare un accesso pervio e l’analisi spettrale per identificare il flusso sanguigno pulsante nell’arteria.

Alcuni medici fanno il test di Allen per determinare se vi è un flusso collaterale attraverso l’arteria ulnare sufficiente per perfondere la mano se il catetere occlude l’arteria radiale. Mentre il paziente stringe un pugno, comprimere digitalmente sia le arterie ulnari che quelle radiali. Mentre continua la compressione arteriosa, chiedere al paziente di aprire il pugno e allargare le dita, il che deve mostrare il palmo e le dita sbiancate. Quindi, rilasciare la compressione dell’arteria ulnare mantenendo la compressione dell’arteria radiale. Se la mano e le dita sul lato radiale si riperfondono entro 5-10 secondi, la circolazione collaterale è considerata adeguata. In alternativa, accertare la presenza di flusso arterioso ulnare mediante palpazione o valutazione Doppler.

Supinare l’avambraccio e fasciare sia la mano sia la parte centrale dell’avambraccio a una tavola per braccia posizionata dorsalmente, con un rotolo di garza posto sotto il polso per mantenerlo in una moderata estensione.

Preparare l’attrezzatura e il campo sterile.

Montare l’apparecchiatura di monitoraggio della pressione arteriosa: posizionare la sacca di soluzione fisiologica EV all’interno della sacca a pressione (non pressurizzata), collegare il tubo di pressione arteriosa alla sacca di soluzione fisiologica e spremere aria residua dalla sacca nella linea.
Appendere il sacchetto, pizzicare la camera di gocciolamento per riempirla a metà con il liquido, e far passare la soluzione attraverso il tubo per far uscire l’aria.
Collegare (connettere) il trasduttore di pressione al monitor della pressione.
Posizionare il trasduttore a livello del cuore (ossia, lateralmente all’intersezione della linea medio-ascellare e del 4o spazio intercostale).
Aprire il trasduttore all’aria, portare il segnale del trasduttore a zero sul monitor, quindi chiudere il trasduttore all’aria.
Assicurarsi che tutta l’aria venga tirata dal tubo.
Rimuovere tutti i tappi di sfiato e sostituirli con tappi sigillati in tutte le porte.
Quindi pressurizzare la sacca a 300 mmHg. Durante tutto il processo, mantenere la sterilità di tutti i punti di connessione del tubo.
Posizionare l’apparecchiatura sterile su banconi porta apparecchiatura coperti sterilmente.
Indossare abiti sterili e utilizzare dispositivi di protezione individuale.
Testare l’attrezzatura: ruotare il catetere attorno all’ago e far scorrere il filo guida dentro e fuori l’ago per verificare il movimento regolare.
Spingere e tirare i pistoni della siringa per accertare la libera circolazione ed espellere l’aria dalle siringhe.
Aspirare l’anestetico locale in una siringa di 3 mL con attaccato un ago da 25 gauge.
Tamponare ampiamente la zona ventrale del polso con una soluzione antisettica (p. es., clorexidina/alcol).
Lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Posizionare asciugamani grandi e teli sterili intorno al sito (i teli grandi servono per mantenere la sterilità della sonda ecografica e del cordone).
Posizionare una copertura sterile sopra la sonda ecografica.
Invitare il proprio assistente (non sterile) a ricoprire la punta della sonda con un gel per ultrasuoni (non sterile) e quindi tenere la sonda, con la punta rivolta verso l’alto, appena fuori dal campo sterile.
Inserire la vostra mano dominante guantata all’interno della copertura della sonda sterile.
Coprire la sonda con il copri-sonda sterile, afferrando prima la punta della sonda con la mano dominante (coperta) e poi utilizzando la mano non dominante per srotolare il coperchio sterile sopra la sonda e il cavo. Non toccare il cavo privo di copertura e non farlo venire in contatto con il campo sterile mentre si srotola la copertura.
Tirare saldamente la copertura sopra la punta della sonda per eliminare tutte le bolle d’aria.
Avvolgere gli elastici sterili intorno alla sonda per fissare la copertura in posizione. La sonda può ora poggiare sui teli sterili.
Anestetizzare il sito di incannulamento.
Applicare il gel sterile per ultrasuoni sulla punta coperta della sonda. La guida ecografica (vista trasversale) può essere utilizzata per l’iniezione di lidocaina per evitare una puntura vascolare.
Iniettare 1 o 2 mL di anestetico nella pelle e sottocute lungo il percorso previsto per l’inserimento dell’ago.
Mantenere una leggera pressione negativa sullo stantuffo della siringa mentre si avvicina l’ago, per identificare il posizionamento intravascolare ed evitare un’iniezione intravascolare.
Inserire l’ago nell’arteria radiale utilizzando la guida ecografica. Usando la mano non dominante, posizionare la punta della sonda sulla pelle, sempre prossimalmente al punto di inserimento dell’ago previsto.
Mantenere sempre la visualizzazione ecografica della punta dell’ago durante l’inserimento.
Ottenere un’immagine ottimale della sezione trasversale (trasversale) dell’arteria radiale nell’avambraccio distale e posizionare l’arteria al centro dello schermo.
Tenere il dispositivo di incannulamento tra il pollice e l’indice della mano dominante.
Orientare la smussatura dell’ago verso l’alto. All’inizio, far scorrere leggermente la sonda ecografica distalmente dal sito di ingresso dell’arteria bersaglio per guidare (portare) l’ago dal sito di inserimento cutaneo all’ingresso dell’arteria bersaglio prossimalmente. Puntare l’ago a circa 30-45 gradi nella cute e verso il punto centrale della sonda. Tenere l’ago fermo una volta che la pelle è forata. Ventilare la sonda ecografica per identificare la punta dell’ago. L’ago è iperecogeno (appare come un punto bianco sullo schermo ecografico nella vista trasversale).
Far avanzare il dispositivo di incannulamento. Si può preferire mantenere la visione trasversale per tutto l’incannulamento.
Inclinare leggermente la sonda avanti e indietro mentre si fa avanzare l’ago, per visualizzare costantemente la punta dell’ago (un punto bianco che scompare/riappare appena si inclina [a ventaglio] la sonda). Oppure, si può preferire passare alla vista longitudinale (asse lungo) (mostrata nel video) per vedere l’ago e l’arteria longitudinalmente.
Ruotare la sonda di 90 gradi e muoverla leggermente di lato, se necessario, per mantenere immagini longitudinali complete (in piano) sia dell’ago (compresa la punta) che dell’arteria.
Far avanzare il dispositivo di incannulamento nell’arteria. Quando il dispositivo di incannulamento si avvicina all’arteria, ridurre l’angolo di inserimento in modo che la punta dell’ago entri con il maggior controllo possibile e a un’angolazione minore rispetto all’arteria. Si deve vedere l’ago dapprima penetrare la parete arteriosa superficiale e poi spuntare attraverso la parete per entrare nel lume. Un simultaneo reflusso di sangue rosso vivo e pulsante nel serbatoio o nel cilindro del dispositivo conferma il posizionamento intra-arterioso.
Mantenere il dispositivo di incannulamento fisso in questo punto.
Seguire le procedure standard per inserire e infilare il catetere, assicurando il posizionamento intra-arterioso, fissandolo, medicando il sito e iniziando il monitoraggio della pressione.

Avvertimenti ed errori comuni.

Una volta che l’ago perfora la pelle, non è più utile ispezionare il polso. Invece, guardare lo schermo ecografico e spostare la sonda per cercare la punta dell’ago.

Durante l’arresto cardiopolmonare o in altre condizioni di bassa pressione arteriosa e ipossia, il sangue arterioso può essere scuro e non pulsante e può essere scambiato per sangue venoso.

Suggerimenti e trucchi per i poco esperti.

È prudente confermare il posizionamento esaminando tramite imaging la lunghezza del catetere all’interno dell’arteria radiale prima di suturare il catetere in posizione.

Se non sono disponibili assistenti, coprire il pannello di controllo degli ultrasuoni con una guaina sterile trasparente per consentire il funzionamento della macchina durante la procedura.

Ruolo del Medico, dell’Infermiere e dell’OSS.

Il ruolo del Medicio, dell’Infermiere e dell’Operatore Socio Sanitario è differente in questa procedura, ma è importante il compito di ognuno.

Il Medico verifica i dati del Paziente, valuta l’eseguibilità della procedura sul paziente, legge la sua cartella clinica, esegue la procedura.
L’Infermiere informa il Paziente sulla procedura da eseguire e anche con l’apporto dell’OSS prepara il materiale occorrente; successivamente valuta segni e sintomi di complicanze.
L’OSS si occupa poi di smaltire tutto il materiale utilizzato e di riportare il paziente nella sua stanza o in locali adibiti all’osservazione clinica (ad esempio la sala d’attesa del Pronto Soccorso o l’OBI).